Mẫu số 03: Bản thuyết minh về bài thuốc gia truyền, phương pháp chữa bệnh gia truyền

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

..........¹......, ngày....tháng .... năm 20.....

BẢN THUYẾT MINH VỀ BÀI THUỐC GIA TRUYỀN, PHƯƠNG PHÁP CHỮA BỆNH GIA TRUYỀN

Họ và tên: ............................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: ........................................................................................

Địa chỉ cư trú: .......................................................................................................

Số chứng minh nhân dân/số căn cước công dân/số căn cước/số định danh cá nhân/số hộ chiếu: ....................................²...........................................................

Ngày cấp: ....................................Nơi cấp: ..........................................................

Tôi có bài thuốc gia truyền hoặc phương pháp chữa bệnh gia truyền: ..............

* Quá trình sử dụng Bài thuốc gia truyền, phương pháp chữa bệnh gia truyền của gia đình qua các thế hệ:

1. Ông (Bà)................................................... Địa chỉ .................................................

2. Đến Ông (Bà)............................................ Địa chỉ .................................................

3. Đến Ông (Bà)............................................ Địa chỉ .................................................

* Thông tin về bài thuốc gia truyền:

- Tên bài thuốc: ...........................................................................................................

- Xuất xứ của bài thuốc qua các đời trong dòng tộc, gia đình, nơi đã sử dụng bài thuốc để điều trị:

...........................................................................................................................................................

- Công thức của bài thuốc (ghi rõ tên từng vị, liều lượng): ........................................

- Cách bào chế: ...........................................................................................................

- Độc tính (nếu có) và phương pháp chế biến giảm độc tính: ....................................

- Dạng thuốc: ..............................................................................................................

- Liều dùng, cách dùng, đường dùng: .........................................................................

- Chỉ định và chống chỉ định: .....................................................................................

- Hiệu quả chữa bệnh: .................................................................................................

- Tác dụng không mong muốn (nếu có), xử lý khi tác dụng không mong muốn xảy ra:

.......................................................................................................................................

* Thông tin về phương pháp chữa bệnh gia truyền:

- Tên phương pháp: ....................................................................................................

- Hiệu quả chữa bệnh: ................................................................................................

- Chỉ định:........................................Chống chỉ định: .................................................

- Tai biến (nếu có), cách xử lý tai biến khi xảy ra: ....................................................

- Kỹ thuật (thao tác thực hiện): ..................................................................................

          Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về nội dung của bản thuyết trình, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

_________________

¹ Địa danh

² Ghi một trong năm thông tin về số chứng minh nhân dân/số căn cước công dân/số căn cước/số định danh cá nhân/số hộ chiếu còn hạn sử dụng.