CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KÊ KHAI

TÌNH HÌNH QUẢN LÝ, SỬ DỤNG ĐẤT SÂN GÔN

(kèm theo Công văn số …. /BTNMT-CĐKDLTTĐĐ

ngày …. tháng …. năm 2024 của Bộ Tài nguyên và Môi trường)

Tên Sân gôn: ………………………………………………………………….

Địa chỉ:……………………….………………………………….………….…

Quyết định giao đất, cho thuê đất, chuyển mục đích sử dụng đất: ……………

…………………………………………………………………………………

Thời điểm hoàn thành xây dựng và đưa vào hoạt động:………………………

Nhà đầu tư:……………………….……………………………………………

Người đại diện:…………………………………………...……………………

Điện thoại:…………………………………………………………..…………

STT

Các chỉ tiêu kê khai

Diện tích (ha)

Ghi chú

(1)

(2)

(3)

(4)

1

Quy mô sân gôn (số hố gôn)

2

Diện tích theo quyết định giao đất, cho thuê đất, chuyển mục đích sử dụng đất

2.1

Đất xây dựng cơ sở thể dục, thể thao

2.2

Đất thương mại, dịch vụ

2.3

Loại đất khác giao cho nhà đầu tư

3

Nguồn gốc đất trước khi xây dựng sân gôn

3.1

Đất lúa

3.2

Đất rừng

3.3

Các loại đất nông nghiệp khác

3.4

Đất phi nông nghiệp

3.5

Đất chưa sử dụng

3.6

Đất khác (lấn biển, có mặt nước ven biển…)

4

Hiện trạng xây dựng của Dự án

4.1

Đất xây dựng cơ sở thể dục, thể thao

Diện tích đường gôn của sân gôn

Diện tích sân tập trong sân gôn

Diện tích hệ thống cây xanh, mặt nước, cảnh quan của sân gôn

Diện tích hạng mục công trình phục vụ cho việc quản lý, vận hành, khai thác, sử dụng, kinh doanh sân gôn

4.2

Đất thương mại, dịch vụ (cơ sở lưu trú, dịch vụ cho người chơi gôn)

4.3

Loại đất khác giao cho nhà đầu tư 

5

Tiên thuê đất (hàng năm/1 lần)

6

Số lao động làm việc tại sân gôn (tại thời điểm kê khai)

Lưu ý: Kèm theo bản vẽ quy hoạch chi tiết xây dựng tỷ lệ 1/500 và Giấy chứng nhận QSDĐ đã cấp của Dự án

Ngày …. tháng ... năm ….

Ngày …. tháng …. năm …..

Người lập biểu

Đại diện đơn vị sở hữu sân gôn

(ký, ghi rõ họ tên)

(Ký tên, đóng dấu)