BIỂU MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP, CẤP ĐỔI, CẤP LẠI CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ TƯ VẤN VỀ PHÒNG CHÁY VÀ CHỮA CHÁY

Mẫu số PC30

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐỀ NGHỊ
CẤP/CẤP ĐỔI/CẤP LẠI CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ TƯ VẤN VỀ PHÒNG CHÁY VÀ CHỮA CHÁY

Kính gửi: …………(1)…………..

1. Họ và tên: ………………………………………Nam/Nữ: …………………..

2. Sinh ngày …… tháng ..… năm ……… Nơi sinh: …………………………….

3. Quốc tịch: ……………………………………………………………………...

4. Số CCCD/CMND/Hộ chiếu: ……………………., cấp ngày .….. tháng ……. năm …………

5. Nơi ở hiện nay: ………………………………………………………………..

6. Số điện thoại: ………………………………………………………………….

7. Trình độ chuyên môn (ghi rõ ngành đào tạo): …………………………………

8. Văn bằng, chứng chỉ đã được cấp: …………………………………………….

Đề nghị được cấp (hoặc cấp đổi/cấp lại) chứng chỉ hành nghề tư vấn về phòng cháy và chữa cháy trong các lĩnh vực: ……………..(2) …………………….. (có bảng khai kinh nghiệm công tác gửi kèm theo).

Tôi xin chịu trách nhiệm về nội dung trên và cam kết hành nghề tư vấn về phòng cháy và chữa cháy theo đúng nội dung ghi trong chứng chỉ được cấp và tuân thủ các quy định của pháp luật có liên quan.

Ghi chú:

(1) Tên cơ quan Cảnh sát phòng cháy và chữa cháy;

(2) Ghi lĩnh vực đề nghị cấp chứng chỉ: Tư vấn thiết kế, tư vấn thẩm định, tư vấn giám sát, tư vấn kiểm tra, kiểm định kỹ thuật về phòng cháy và chữa cháy, chỉ huy thi công về phòng cháy và chữa cháy.