BIỂU MẪU TỜ KHAI TÁC PHẨM, CÔNG TRÌNH VỀ VĂN HỌC, NGHỆ THUẬT Đề nghị xét tặng “Giải thưởng Nhà nước” về văn học, nghệ thuật

Mẫu số 1b

TỜ KHAI

TÁC PHẨM, CÔNG TRÌNH VỀ VĂN HỌC, NGHỆ THUẬT

Đề nghị xét tặng “Giải thưởng Nhà nước” về văn học, nghệ thuật

I. Thông tin cá nhân:

1. Họ và tên (khai sinh) tác giả/đại diện tác giả: ........................................................

2. Tên thường gọi hoặc nghệ danh, bí danh, bút danh ................................................

3. Số định danh cá nhân/Hộ chiếu (Đối với tác giả là người nước ngoài) .................

4. Đơn vị công tác: ......................................................................................................

5. Chức vụ hiện nay: ...................................................................................................

6. Địa chỉ liên hệ: ........................................................................................................

7. Điện thoại; Email: ...................................................................................................

II. Quá trình công tác:

III. Danh sách tác phẩm, công trình về văn học, nghệ thuật đăng ký xét tặng “Giải thưởng Nhà nước” về văn học, nghệ thuật (Tác giả, đồng tác giả đăng ký không quá 05 tác phẩm, công trình):

Chuyên ngành đề nghị xét tặng “Giải thưởng Nhà nước”: ...................... (Ghi rõ lĩnh vực: âm nhạc, điện ảnh, kiến trúc, múa, mỹ thuật, nhiếp ảnh, sân khấu, văn học hoặc văn nghệ dân gian).

IV. Khen thưởng: (Nêu các hình thức khen thưởng từ Bằng khen cấp bộ, tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương trở lên):

V. Kỷ luật: (Nêu các hình thức kỷ luật nếu có):

………………………………………………………………………………………………………...............................

Tôi/Chúng tôi xin cam đoan tác phẩm, công trình về văn học, nghệ thuật đăng ký xét tặng “Giải thưởng Nhà nước” về văn học, nghệ thuật là do tôi/chúng tôi trực tiếp sáng tạo, không sao chép từ tác phẩm của người khác. Tác phẩm, công trình về văn học, nghệ thuật đăng ký xét tặng “Giải thưởng Nhà nước” về văn học, nghệ thuật không phát sinh tranh chấp về quyền tác giả kể từ thời điểm công bố”, nếu sai tôi/chúng tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Xác nhận của Chủ tịch Hội đồng cấp cơ sở
(Ký tên, đóng dấu)